Vakuutuslääkärit on asetettava totuusvelvoitteen piiriin

#63: Esko Leipälä - Muutoksenhakulautakuntien riippumattomuus 

Hyvin mielenkiintoinen ja härskisti aikaan saatu kokonaisuus on avautunut näistä keskustelujen kommenteista. Sitä tosin ihmettelen, ettei yksikään tiedotusväline ole; ainakaan toistaiseksi, kirjoittanut tästä lakipykälä adressista?! Tai jos joku on huomannut, niin laittakaa linkkejä kaikille jakoon.

Tämä adressissa oleva lakipykälä saatettiin voimaan 2004. Käsitykseni mukaan vuonna 2003, nykyinen eduskunnan oikeusapumies Maija Sakslin, päätyi tuossa Esko Leipälän esiinnostamassa selvityksessään vakuutusoikeudesta (tuolloin Kelan tutkijana) myös tällaisiin suosituksiin:

Lääketieteelliseen arviointiin vakuutusoikeudessa ehdotetaan muutoksia

17.09.2003

Lääketieteellisen arvioinnin avoimuutta olisi lisättävä ja sen merkitystä vahvistettava käsiteltäessä työkyvyttömyyseläkettä ja tapaturmavakuutusta koskevia valituksia vakuutusoikeudessa. Näin ehdottaa tutkija Maija Sakslin selvityksessään oikeusturvan toteutumisesta näitä etuuksia koskevien valitusten käsittelyssä vakuutusoikeudessa.
Jotkin vakuutusoikeuden vakiintuneet käytännöt täyttävät selvityksen mukaan vain vaivoin oikeusturvan vähimmäisvaatimukset. Selvästi perusoikeuksien ja ihmisoikeussopimusten kanssa ristiriidassa olevia menettelyjä ei kuitenkaan havaittu.

Oikeusministeriölle tehdyssä selvityksessä ehdotetaankin lääketieteellisen arvioinnin uudistamisen lisäksi muun muassa suullisten käsittelyjen lisäämistä, päätösten perustelujen kehittämistä sekä käsittelyn nopeuttamista.

Selvityksen tavoitteena oli kartoittaa, toteutuvatko perusoikeudet ja oikeusturva työkyvyttömyyseläkettä ja lakisääteistä tapaturmavakuutusta koskevien valitusten käsittelyssä lähinnä vakuutusoikeudessa. Vakuutusoikeus on toimeentuloturva-asioiden erityistuomioistuin, jossa käsitellään esimerkiksi eläkeasioita ja muita sosiaalivakuutusasioita.

LÄÄKÄRIJÄSENEN TOIMINTA AVOIMEMMAKSI

Kritiikki toimeentuloturvan muutoksenhakua kohtaan koskee yleensä lääketieteellisten seikkojen arviointia. Erityisesti on valitettu siitä, että edes asianosainen ei saa tietoa siitä, mitä seikkoja arvioinnissa on otettu huomioon. Epäluottamus ilmenee usein epäluulona lääkärien toimintaa kohtaan.

Selvityksessä ehdotetaankin, että vakuutusoikeuden lääkärijäsenen toiminta tehtäisiin avoimemmaksi ja lääkärijäsenen asemaa selkeytettäisiin. Samoin lääkärin arvioinnissa käyttämien arviointiperusteiden tulisi olla ennalta tiedossa.

Lääkärijäsenen keskeinen tehtävä on turvata muutoksenhakijoiden yhdenvertaisuus. Hän huolehtii siitä, että etuuksia myönnetään samanlaisissa tilanteissa samalla tavalla. Vakuutusoikeuden lääkärijäsenen arvio potilaan terveydentilasta, työ- tai toimintakyvystä voi poiketa potilaan tutkineen lääkärin arviosta.

Lääkärijäsen tekee potilaan tilanteesta kokonaisarvion. Selvityksen mukaan ongelmallista on, että lääketieteellinen arviointi on tuomioistuimen neuvottelusalaisuuden piirissä ja että lääkärijäsenet eivät yleensä osallistu päätösten perusteluiden laatimiseen. Etuuden hakija ja hänen terveydentilaansa sosiaaliturvalaitoksessa tai muutoksenhakuelimessä arvioiva lääkäri eivät yleensä tapaa, vaan lääkäri tekee arviointinsa asiakirjojen perusteella.

Raportissa ehdotetaan selvitettäväksi, tulisiko lääketieteellinen arvio tehdä useamman lääkärin kokoonpanossa ainakin silloin, kun työkyvyttömyyden syynä ei ole vain yksi sairaus tai vamma. Lisäksi tulisi selvittää, onko nykyinen lääkärijäsenten lääketieteellinen erikoistuminen riittävää.

ARVIOINTIPERUSTEISTA LUETTELO

Selvityksessä ehdotetaan, että lainsäädäntöä täsmennettäisiin sisällyttämällä lakiin nykyistä yksityiskohtaisemmin etuuden saamisen perusteet. Lainsäädännön toimeenpanon tueksi olisi laadittava suosituksia, jotka sisältäisivät luettelon lääketieteellisistä arviointiperusteista, joilla etuuteen oikeuttava työkyvyttömyys todettaisiin.

Samoin lueteltaisiin tyypilliset tapaukset, jolloin työkyvyttömyyseläkkeeseen ei ole oikeutta. Lisäksi tulisi laatia suositukset siitä, mitä lääketieteellisiä seikkoja otetaan huomioon lakisääteisen tapaturmavakuutuksen syy-yhteyden toteamisessa sekä määritelmät ammattitaudeille. Alkuvaiheessa kyse olisi nykyisen soveltamiskäytännön arvioinnista, kirjaamisesta ja julkaisemisesta.

SUULLISIA KÄSITTELYJÄ LISÄTTÄVÄ, PERUSTELUJA PARANNETTAVA

Selvityksen mukaan oikeusturvaa olisi parannettava lisäämällä suullisia käsittelyjä sekä parantamalla päätösten perusteluja. Käsittelyajat eivät kuitenkaan saa pidentyä.

Suullisia käsittelyjä voitaisiin järjestää erityisesti silloin, kun asiassa on ristiriitaisia lääkärinlausuntoja ja hakija haluaa osoittaa seikkoja, jotka vaikuttavat arviointiin. Suullisia käsittelyjä järjestetään nykyään harvoin.

Selvityksessä on havaittu, että vakuutusoikeuden perustelukulttuuri on hiljalleen muuttumassa, mutta hyvin perusteltujen päätösten määrä on edelleen pieni. Perustelujen avulla asianomainen ymmärtää, mitä hänen asiassaan on päätetty ja miksi. Jos käsittelyajat ovat pitkiä ja päätökset puutteellisesti perusteltuja, ei menettely kokonaisuutena arvioituna täytä Euroopan ihmisoikeussopimuksen ja perustuslain vaatimuksia.

Vakuutusoikeutta koskeva lainsäädäntö on äskettäin uudistettu ja vireillä on useita kehittämishankkeita, joten monia kritiikkiä herättäneitä toimintatapoja on jo muutettu.

TOIMEENTULOTURVA-ASIOIDEN ERITYISTUOMIOISTUIN

Vakuutusoikeus on toimeentuloturva-asioiden erityistuomioistuin. Se käsittelee muun muassa työeläke-, kansaneläke-, työtapaturma- ja työttömyysturva-asioita. Vakuutusoikeudessa asian ratkaisevat lakimieskoulutuksen saaneet laamannit ja vakuutusoikeustuomarit sekä lääkärijäsenet ja muut asiantuntijat.

Toimeentuloturva-asioissa muutoksenhakujärjestelmä on yleensä kaksiportainen. Etuuksia myöntävien laitosten ja yhtiöiden päätöksistä haetaan muutosta ensin muutoksenhakulautakunnilta. Näiden päätöksiin voi hakea muutosta vakuutusoikeudelta. Joitakin tapaturmavakuutusasioita lukuun ottamatta vakuutusoikeus on ylin muutoksenhakuelin.

Lisätiedot:
Vastaava tutkija Maija Sakslin (Kela) , puh. 020 434 1928.
lainsäädäntöneuvos Arja Manner (oikeusministeriö), puh.(09) 1606 7692.

><

Parannukset taisivat jäädä tekemättä? Siis vakuutetun kannalta katsottuna. Aikaa on kulunut yli 10 vuotta! Yhtenä muutoksena (ne kun voivat olla myös huonompaan suuntaan) saatettiin voimaan tämä tapaturmavakuutuslain 41 d pykälä, jolla vakuutuslääkäreiden ja - yhtiöiden ylivertaista asemaa vahvistettiin entisestään!

Lähteenä lainaukselle toimi Oikeusturvan ajankuva blogi - 31.1.2008
- Vakuutuslääkärit ja vakuutusoikeus EU:n erityistarkkailuun? -