TORNION ENSIHOITOPALVELUN TULEVAISUUDESTA
vetoomus laadun kehittämiseksi

Juha Buska
17.9.2010


Johdantoa

Esitän syvän huoleni Tornion ensihoitopalvelun tulevaisuudesta ja kuntalaisten perusturvallisuudesta. Ensihoitopalvelun tuottajatahon vaihtuminen tuo väistämättä toimintaan murrosta ja pahimmillaan se voi aiheuttaa taantumaa operatiiviseen toimintaan. Ensihoitopalvelun tämän hetken murrostilannetta Torniossa tulee käyttää hyväksi toiminnan kehittämiseen entisestään ja palvelun ostajatahon on varmistuttava siitä, että kehitys toteutuu, oli sitten ensihoitopalvelua jatkossa tuottamassa mikä organisaatio tahansa. Haluankin tässä tuoda esille niitä Tornion ensihoitopalvelun kehittämishaasteita, joita nykyinen palveluntuottaja olisi varmasti toteuttanut, mikäli kolmen viime vuoden aikana toiminnalla olisi ollut työrauha ja varmuutta jatkuvuudesta. Kuvaan kirjelmässäni lisäksi ensihoitopalvelun nykytilaa Suomessa verraten sitä Tornion tilanteeseen.

Terminologiasta:
Tulevan uuden terveydenhuoltolain ensihoitoa käsittelevässä osiossa (Hallituksen esitys terveydenhuoltolaiksi HE 90/2010, 39 §) tullaan termit ”ensihoito, sairaankuljetus ja lääkinnällinen pelastustoiminta” korvaamaan nykytoimintaa paremmin kuvaavalla ”ensihoitopalvelu” termillä, joten kirjelmässäni käytän kyseistä termiä. Ensihoitotyöntekijöistä käytän termiä ”ensihoitaja”. ”Perustason yksiköllä” tarkoitan ambulanssiyksikköä, joka on miehitetty ensihoidon perustason kriteerit omaavilla ensihoitajilla (ns. P+P-miehitys) ja joka suorittaa pääasiassa ns. kiireettömiä / matalariskisiä tehtäviä sekä toimii hoitotason yksikön tukiyksikkönä. ”Hoitotason yksiköllä” tarkoitan ambulanssiyksikköä, jonka työparista vähintään toinen täyttää ensihoidon hoitotason kriteerit (ns. H+P- tai H+H-miehitys) ja joka suorittaa pääasiassa ns. kiireellisiä / korkeariskisiä tehtäviä. Tämän yksikön hoitotason hoitaja voi toimia vuoron esimiehenä ja toiminta-alueen ensihoidon ”kenttäjohtajana” (L4), mikäli muuta ensihoidon kenttäjohtojärjestelmää ei ole luotu.


1 Ensihoitopalvelun tehtävä

Ensihoitopalvelun perustehtävä on tarjota korkeatasoinen hoito alkamaan riittävän ajoissa äkillisesti sairastuneille ja onnettomuudessa loukkaantuneille. Ensihoitopalvelun toisena tärkeänä tehtävänä on tilan määrityksen jälkeen ohjata asiakkaita käyttämään oikein terveydenhuollon päivystyspalveluita ja antaa asiakasohjausta tilanteissa, jotka eivät vaadi välitöntä hoitoa ja/tai lisätutkimusta. Näiden tavoitteiden saavuttaminen edellyttää, että ensihoitopalvelun tuottaminen on suunniteltu mahdollisimman tehokkaaksi ottaen huomioon toiminta-alueen erityispiirteet ja käytössä olevat resurssit. Parhaimmillaan tehokkaasti toimiva ja korkeatasoinen ensihoitopalvelu säästää erikoissairaanhoidon ja muun terveydenhuollon menoja sekä resursseja. Terveydenhuollon päivystysyksikköjä keskitettäessä korostuu potilaiden hoitoon ohjauksen merkitys. Oikeaan sekä tarkoituksenmukaisella tavalla osunut hoitoon ohjaus vähentää turhien potilassiirtojen määrää, mikä puolestaan vähentää syntyvien ambulanssityhjiöiden määrää. (HE 90/2010, 40 §).

Seuraavassa tuon esille Tornion ensihoitopalvelussa vallitsevia muutostarpeita ja ongelmia sekä niiden ratkaisumalleja. Kyseisten osa-alueiden korjaaminen tulee viemään Tornion ensihoitopalvelua selvästi kohti laadukkaampaa kokonaisuutta ja palvelemaan kuntalaisia paremmin.


2 Ensihoitotyöntekijät

Ensihoitopalvelun tuottamisessa tärkein resurssi ehdottomasti on terveydenhuoltoalan tutkinnon omaava, motivoitunut ja tieto-taidollisesti korkeatasoinen kokenut henkilöstö. Yksistään pitkä työkokemus ensihoitoalalla ei välttämättä takaa sitä, että henkilö olisi pätevä vastaamaan nykypäivän ensihoitotyön haasteisiin. Työkokemuksen lisäksi ensihoitajien tulee olla lisä- ja ylläpitokoulutusmyönteisiä, eteenpäin pyrkiviä ja positiivisesti työhönsä asennoituneita. Hankitut ensihoitotyön lisäkoulutukset ja kokemus erilaisten ensihoitotehtävien hoitamisesta toistetusti tulee myös laskea eduksi.

Kaiken perusta on tietysti terveydenhuoltoalan koulutus, joka ensihoidon perustasolla on oltava vähintään lähihoitaja (ensihoidon suuntautuminen) tai lääkintävahtimestari-sairaankuljettaja. Ensihoidon hoitotasolla on nykykäytännön mukaisesti oltava laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö (sairaanhoitaja, ensihoitaja AMK), koska hoitotason ensihoitotyössä toteutetaan mm. suonensisäistä lääkehoitoa ja muita vaativia hoitotyön menetelmiä (vertaa sairaanhoitajan työnkuvaan teho-osastoilla, leikkausosastoilla ym. akuuttihoidon yksiköissä). Sosiaali- ja terveysministeriön Turvallinen lääkehoito –oppaan (2005:32, 53, 94) mukaan ensihoidon hoitotasolla on siis vähimmäiskoulutusvaatimuksena oltava ensihoitotyön lisäkoulutuksen omaava sairaanhoitaja.

Edellä mainittujen peruskoulutusvaatimusten lisäksi ensihoitajilta Suomessa on jo pitkään vaadittu ensihoitotyön teoriakuulusteluiden hyväksyttyä suoritusta sekä perus- että hoitotasolla. Monilla alueilla Suomessa vaaditaan teoriatentin lisäksi etenkin hoitotasolla toimivilta työntekijöiltä myös ensihoidon käytännön testin hyväksyttyä suoritusta, jolla saadaan lisävarmuutta ensihoitajan tieto-taidosta ja kyvyistä selviytyä itsenäisesti vaativista ensihoitotyön tilanteista.

Sairaankuljetusasetus (565/94) määrittelee sairaanhoitopiirien tehtäväksi ohjata ja valvoa alueidensa hoitotasoista ensihoitopalvelua. Käytännöksi onkin muodostunut, että sairaanhoitopiirien asettamat ensihoidon vastuulääkärit myöntävät hoitotason ensihoitajille ns. ”toimintalisenssit” määräajoin uusittavien teoria- ja käytännön testien sekä muiden hoitotasolle vaadittavien ominaisuuksien ja kriteerien perusteella. Länsi-pohjan sairaanhoitopiirissä ei valitettavasti tämän kaltaista käytäntöä ole ja sen vuoksi hoitotason ensihoitopalvelussa toimiikin henkilöitä pelkän teoriatentin suoritettuaan ja heillä ei välttämättä ole käytännössä hoitotason ensihoitotyöhön vaadittavia valmiuksia. Hoitotason ensihoitajan tulee täyttää vähintään seuraavat vaatimukset: sairaanhoitaja- tai ensihoitaja- (AMK) koulutus, voimassa oleva tieto-taidon määräajoin uusittava teoria- ja käytännön testi, sairaanhoitajilta mielellään ensihoidon lisäkoulutusta, soveltuvuus ensihoidon kenttäjohtajaksi / vuoroesimieheksi.

Olen henkilökohtaisesti tyytyväinen Tornion kaupungin ensihoitopalveluiden tarjouspyynnössä esitettyihin ensihoitajien peruskoulutusvaatimuksiin, joka vie Tornion ensihoitopalvelua lähemmäs sitä, mitä se on pitkälle kehittyneissä ensihoitojärjestelmissä tässä maassa. Mutta kuitenkaan edellä esittämääni viitaten tämä ei vielä riitä takaamaan ensihoitajien laadukasta käytännön toimintaa. Laadukkaan ensihoitotyön toteutumisessa avainasemassa ovat ensihoitopalveluita tuottavan organisaation johto ja vuoroesimiehet sekä sairaanhoitopiirin ja terveyskeskuksen ensihoidon vastuulääkärit. Tulevaisuudessa uuden terveydenhuoltolain (HE 90/2010, 39 §) myötä vastuulääkäritoiminta tulee keskittymään sairaanhoitopiirille ensihoitopalvelun järjestämisvastuun siirtymisen mukana.

Sosiaali- ja terveysministeriön asettaman selvityshenkilön raportin (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007:26, 37) mukaan terveyskeskusten ensihoidon vastuulääkäreistä vain noin 30 prosentilla on riittävästi työaikaa ensihoitopalvelulle. Lisäksi selvityksen tulokset kertovat, että vajaalla 60 prosentilla vastuulääkäreistä on riittävä osaamistaso ensihoitopalvelun ohjaukseen.

Edellä kuvatun perusteella palvelun ostajan tulee ehdottomasti vaikuttaa terveyskeskuksen ensihoidon vastuulääkärin toimintamahdollisuuksiin järjestämällä resursseja ensihoitopalvelun ohjaukseen, testaukseen ja valvontaan sekä vaatia palvelun tuottajaa järjestämään pätevä lähiesimies- ja vuoroesimiesjärjestelmä ensihoitopalvelun päivittäistoiminnan valvontaan ja ohjaukseen. Palvelun tuottajan tulee yhdessä ensihoidon vastuulääkärin kanssa huolehtia lisäksi säännöllisestä henkilöstön ylläpitokoulutuksesta.


3 Ensihoitoyksiköiden hälytysohje

Porrastetussa ensihoitojärjestelmässä on eritasoista hoitoa tarjoavia yksiköitä, joita hälytysohjeen perusteella käytetään tehtävien hoitamiseen sen mukaisesti millaisen riskiluokituksen hätäkeskuspäivystäjä on tehtävästä tehnyt hätäpuhelun perusteella. Hoitotasoista yksikköä käytetään pääasiassa ns. kiireellisten / korkean riskiluokituksen tehtävien hoitamiseen. Mitä suurempi on hoitoyksikön varausaste (=tehtäväsidonnaisuus) esim. tehtäviin jotka hoituisivat perustason yksikön toimesta sitä pienempi mahdollisuus sillä on vastata nopeasti tilanteisiin missä siitä olisi todella hyötyä.

Nykyisin Torniossa voimassaoleva ambulanssiyksiköiden hälytysohje ei tue em. porrastetun ensihoitojärjestelmän perusajatusta, koska hoitoyksikkö hälytetään aina ensisijaisesti kaikkiin tehtäviin, oli sitten kyseessä kiireetön tai kiireellinen tehtävä. Päällekkäistehtävätilanteessa hälytetään sitten ns. ”kakkoslähdön” ambulanssiyksikkö. Tällainen hälytysohje (”ykköslähtö ja kakkoslähtö”) on ajalta jolloin ei tunnettu perustason ja hoitotason ensihoitojärjestelmää ja on näin ollen auttamattomasti vanhentunut ensihoitoyksiköiden käyttötapa.

Viime vuosien tilastotietojen mukaan Tornion hoitotason yksikön tehtäväsidonnaisuus on ollut merkittävissä määrin korkeampi kuin perustason yksikön (taulukko 1). Porrastetussa ensihoitojärjestelmässä asia pitäisi olla toisin päin.

Taulukko 1. Tehtäväsidonnaisuus % / vuoden kokonaistuntimäärästä

AMBULANSSIYKSIKKÖ 2008 2009

T 190 (HOITOTASO) n. 32 % n. 35 %
T 191 (PERUSTASO) n. 25 % n. 23 %


Menneiltä vuosilta Torniossa on useita erittäin ikäviä esimerkkejä tilanteista, missä hoitotason yksikkö on ollut varattuna kiireettömälle / matalariskiselle tehtävälle ja ns. ”kakkoslähdön”, perustason ensihoitajilla miehitetty ambulanssiyksikkö on saanut kiireellisen / korkeariskisen tehtävän hoitaakseen. Kyseinen ”kakkosyksikkö” on kaiken lisäksi lähtenyt hoitamaan tehtävää Tornion kaupungin päättäjien hankkimasta varallaolovalmiudesta ja aika ei ole riittänyt potilaiden pelastamiseen. Nämä kyseiset esimerkit eivät kestäisi ns. ”päivänvaloa”, joten hälytysohje on muutettava nykypäivän ensihoitopalvelujärjestelmän vaatimusten mukaiseksi.

Käytännössä se tarkoittaa sitä, että hoitotason yksikkö hoitaa A-B-luokan tehtävät (= kiireelliset korkeariskiset) ja ehkä kaupungin alueen C-tehtävät (kiireelliset matalariskiset). Perustason yksikkö hoitaa puolestaan D-tehtävät (kiireettömät) ja osan C-tehtävistä sekä toimii hoitoyksikön tukiyksikkönä ja on myös hälytettävissä päällekkäisiin korkeariskisiin tehtäviin. Tällä mallilla pystytään varmistamaan hoitoyksikön valmius vastata tehtäviin, jossa vaaditaan mm. lääkkeellistä ja muuta vaativan tason ensihoitoa.


4 Ensihoitoyksiköiden muu käyttö

Sosiaali- ja terveysministeriö asetti vuonna 2007 ensihoitopalveluiden kehittämishankkeeseen selvitysmies Markku Kuisman. Raportin (STM selvityksiä 2007:26) mukaan osa pienistä terveyskeskuksista järjestää ambulanssilla taksitasoisia potilassiirtoja Kela-korvauksen saamiseksi ja kunnan itse maksaman valmiuskorvauksen minimoimiseksi, mikä puolestaan voi vakavasti vaarantaa alueen ensihoitovalmiuden.

Ensihoitopalvelun tuottajat solmivat myös lisäsopimuksia esim. alueen keskussairaalan kanssa hoitolaitosten välisistä potilassiirroista ja näitä toteuttaessaan heikentävät sopimuskunnan ensihoitovalmiutta. Kuisman mukaan kunnan ensihoitovalmiudesta huolehtivia ambulansseja ei tule käyttää potilassiirtoihin ilman lääketieteellistä tarvetta.

Torniossa ambulanssiyksiköitä on käytetty ns. ”kansalaistehtävien” lisäksi mm. potilassiirtoihin terveyskeskuksen vuodeosastoilta muihin hoitolaitoksiin sekä Länsi-Pohjan keskussairaalan osastoilta terveyskeskuksen osastoille. Läheskään aina näissä potilaan siirroissa ei ole lääketieteellisiä perusteita kunnan ensihoitovalmiudesta huolehtivan ambulanssiyksikön käyttöön, puhumattakaan hoitotason yksikön käytöstä. Toinen ensihoitovalmiutta heikentävä tekijä on ambulanssiyksiköiden käyttö turvapuhelinhälytyksiin. Näistä tehtävistä suurimmassa osassa ei ole mitään tarvetta ensihoidolle ja/tai potilaan kuljettamiselle jatkotutkimuksiin / -hoitoon.

Eräät alueen muut hoitolaitokset pyrkivät myös ajoittain käyttämään Tornion ambulanssiyksiköitä asiakkaidensa siirtoihin paikasta A paikkaan B ilman minkäänlaista lääketieteellistä perustetta. Tulee muistaa, että ensihoitohenkilökunnan tehtävä on määritellä ensihoidon ja ambulanssilla kuljettamisen tarve jokaisen tehtävän kohdalla erikseen, joko itsenäisesti tai päivystävää lääkäriä konsultoituaan, mikäli ei ole kysymyksessä lääkärin lähete kuljetusmuotopäätöksen kera.


4.1. Avunanto Ruotsiin

Tornion ja Haaparannan kaupungilla on sopimus avunannosta kiireellisessä ensihoidossa yli valtioiden rajan. Lapin hätäkeskus ja Luleån SOS alarm on ohjeistettu ambulanssityhjiötilanteissa hälyttämään rajanaapurikaupungin vapaana oleva ambulanssiyksikkö kiireelliselle ensihoitotehtävälle yli rajan. Tämä on varsin hyväksyttävä käytäntö, mutta toimintamallit ensihoitotehtävien hoitamiseksi tulee sopia ja mallien toteutumista valvoa siten, etteivät ne heikennä yksiköiden oman alueen ensihoitovalmiutta turhaan.

Ongelmiksi ovat muodostuneet Tornion ja Haaparannan ambulanssiyksiköiden tietämättömyys toistensa sijainnista sekä tilannetiedoista. Lisäksi toimintakulttuurilliset eroavaisuudet sekä ensihoitajien asenteet vaikeuttavat joustavaa ja tarkoituksenmukaista yhteistyötä.

Esimerkkinä tilanne missä Tornion ambulanssiyksikkö on hälytetty kiireelliseksi / korkeariskiseksi luokiteltuun tehtävään Haaparannalle ja kohteessa potilaan tutkimisen perusteella päädytään siihen, että potilaan tila ei edellytä välitöntä siirtoa jatkotutkimuksiin / -hoitoon. Potilaan siirtoon tarvitaan kuitenkin ajoneuvo, jossa potilas voi olla makuulla matkan ajan, mutta lääketieteellisiä perusteluita ei ole Tornion ambulanssiyksikön käyttöön. Usein näissä tilanteissa Haaparannan ambulanssiin ei saada yhteyttä, jotta vastuu potilaasta voitaisiin ohjata heille. Tämän tyyppisissä tilanteissa Tornion ambulanssiyksikkö on turhaan sidottuna tehtävään, jonka voisi hoitaa loppuun muulla tavalla (paaritaksi?) ja Tornion ensihoitovalmiuden ylläpito kärsii.

Ensihoitoyksiköiden tarkoituksenmukaisen käytön valvonnassa korostuu ennalta suunnitellut toimintaohjeet ja ensihoitopalvelun vuoroesimiesjärjestelmä. Vuoroesimiehet valvovat ja tarvittaessa puuttuvat toiminnan epäkohtiin sekä toimivat toiminta-alueen kenttäjohtajina kaikissa työnjohdollisissa tehtävissä. Ensihoitopalvelun ostajan on vaadittava palvelun tuottajalta pätevä vuoroesimiesjärjestelmä.


5 Ensihoidon kenttäjohtaminen

Ensihoitopalvelun vuoroesimiesjärjestelmä on välttämätön toiminnan laadun varmistuksessa ennen kaikkea porrastetun ensihoitopalvelun malleissa. Hallituksen esityksessä eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi (HE 90/2010, 39 §) käsitellään myös ensihoitopalvelun kenttäjohtojärjestelmän tarpeellisuutta, jollainen on ollut käytössä jo pitkään mm. pelastus- ja poliisitoimessa. Monilla alueilla Suomessa etenkin pelastuslaitokset ovat perustaneet lääkintäesimiehen virkoja ensihoidon kenttäjohtamiseen. Myös muissa ensihoitopalvelun tuottajaorganisaatioissa ja pienemmilläkin alueilla on käytännön toiminnassa havaittu vuoro- / kenttäjohtamisen tarve.

Tarve tulee esille esimerkiksi päivittäisten velvoitteiden hoitamisessa ja valvonnassa, päällekkäistehtävien organisoinnissa, ensihoitovalmiuden ylläpidon ja yksiköiden tarkoituksenmukaisen käytön valvonnassa sekä työturvallisuudesta huolehtimisessa. Erityisesti ensihoitopalvelun kenttäjohtajan tarve korostuu useamman ensihoitoyksikön yhteisissä tehtävissä sekä mahdollisissa monipotilas- ja suuronnettomuustilanteissa.

Monipotilas- ja suuronnettomuustilanteiden kenttäjohtaminen tulee perustua ensihoitopalvelun päivittäisorganisaatioon ja vastuuhenkilöihin, joilla on kokonaisnäkemys käytettävissä olevista resursseista ja ensihoitopalvelun toimintamalleista. Erittäin vanhentunut ja epärealistinen ajattelutapa on, että terveyskeskuksen tai sairaalan lääkintäryhmän lääkäri toimisi sairaalan ulkopuolisen ensihoitotilanteen kenttäjohtajana. Ensihoitopalvelun kenttäjohtajamalli on helppo luoda organisaatioihin, joissa toteutetaan porrastetun ensihoitojärjestelmän periaatteita. Kenttäjohtajina / vuoroesimiehinä toimivat luonnollisesti hoitotason yksikön kokeneimmat ensihoitajat, jotka täyttävät hoitotason kriteerit ja soveltuvat muuten työnjohdollisiin tehtäviin. Tärkeää on myös, että kenttäjohtajille tarjotaan johtamisen lisä- ja ylläpitokoulutusta. Ensihoidon kenttäjohtajina / vuoroesimiehinä toimivat voivat puolestaan tarjota ylläpito- / vuorokoulutusta muulle ensihoitohenkilöstölle.

...jatkuu